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中国艾滋病诊疗指南第三版(2015版)节选3
时间:2015-12-16 13:51来源:中华临床感染病杂志阅读:5153 次

哺乳期妇女

母乳喂养具有传播HIV的风险,感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养,则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致,且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。

静脉药物依赖者美沙酮维持

静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同,但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性,故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性,并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案,有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外,应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

合并HBV感染者

制订HAART方案时应当兼顾HIVHBV两种病毒的抗病毒治疗,更换方案时需要保留对HBV有活性的药物。当患者需要抗HBV治疗时,无论其CD4T淋巴细胞计数高低,建议尽早开始HAART。为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题,HIV/HBV合并感染患者的HAART方案核苷类药物选择推荐TDF3TC(FTC)。治疗过程中需要每36个月监测HBVDNA(定量)。如因为肾功能不全而不能使用TDFHAART方案需加用恩替卡韦(Entecavir)。尤其是基线HBVDNA大于20000IU/mL时,不能使用1个对HBV有活性的核苷类药物方案以避免诱导耐药性的产生。

合并HCV感染者

HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物,尤其当HCVRNA阳性,应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含RAL的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量避免同时抗HCV和抗HIV,如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。

CD4+T淋巴细胞数>350/μL可先抗HCV治疗,抗HCV结束后再开始HAART

CD4+T淋巴细胞数﹤200/μL,推荐先抗HIV治疗,待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗;

CD4T淋巴细胞数200350/μL时,如肝功能异常或转氨酶升高(2×ULN)的患者宜先抗HCV治疗,对药物耐受、肝功能好转以后再开始HAART。如果因为各种原因暂时不能抗HCV,即使CD4T淋巴细胞数>500/μL也需要HAART

HCV治疗方案和疗程与普通HCV感染相同。尽管直接抗病毒药物(DAAs)HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗方面取得良好效果,但长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林仍然是目前国内基本的治疗方案,特别是对于HCV1型患者。在DDAs不能获得的情况下,应该尽快使用PegIFN加利巴韦林抗HCV治疗。对于合并HIVHCV感染者,DAAs用药方案及疗效基本同单纯HCV感染者,应注意与ART用药相互作用,并应参照丙型肝炎治疗相关指南。

抗病毒治疗监测

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测,以评价治疗的效果,及时发现抗病毒药物的不良反应,以及是否产生病毒耐药性等,必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。

疗效评估

抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估:病毒学指标、免疫学指标和临床症状,其中病毒学的改变是最重要的指标。

(1)病毒学指标:大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1lg以上,在治疗后的36个月病毒载量应达到检测不到的水平。

(2)免疫学指标:在HAART3个月,CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1CD4+T淋巴细胞数增长100/μL,提示治疗有效。

(3)临床症状:反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加,对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。

病毒耐药性检测

病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一,对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。

药物不良反应观察

抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性,进而影响抗病毒治疗的成败,所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要。

轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。

对于比较严重的不良反应则需替换药物和调整方案:使用AZT后出现严重贫血、高乳酸血症等可更换TDF(儿童ABC),出现乳酸酸中毒则停用所有的NRTI,换用EFVLPV/r,酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案。

AZT出现严重骨髓抑制改为TDF(儿童ABC)

NVP出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(34级肝功能受损)更换为LPV/r

EFV出现严重皮疹(3级以上皮疹)或肝炎(34级肝功能受损)更换为LPV/r

EFV出现持续而严重的中枢神经系统毒性,如果是非合并结核患者或者非合并肝炎患者,可以更换为NVP;否则如果合并肝炎者可以更换为LPV/r,合并结核者要合理评估决定。

换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗

在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。(1)病毒学抑制:HIVRNA水平确定低于可用检测手段的最低检测下限。

(2)病毒学失败:不能达到或维持HIVRNA<200拷贝/mL的病毒复制抑制程度。

(3)不完全病毒学应答:抗HIV治疗24周后未能达到典型病毒抑制水平而连续两次血浆检测HIVRNA200拷贝/mL。患者基线HIVRNA水平可能会影响达到病毒学应答的时限,此外,一些治疗用方案本身需要更多时间才能达到病毒学抑制的程度。

(4)病毒学反弹:在达到病毒学抑制后出现HIVRNA200拷贝/mL的情况。

(5)一过性低病毒血症(Virologicblip):在达到病毒学抑制后出现单独某一次的HIVRNA可检测水平,之后再次呈现病毒学抑制的情况。

病毒学治疗失败的定义:在持续进行HAART的患者中,开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIVRNA持续>200拷贝/mL

出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用;尤其依从性是治疗成败的决定因素。若上述问题解决而HIVRNA抑制仍无明显改善,则需进行耐药检测。根据耐药性测定的结果调整治疗方案。

二线治疗方案的选择原则是使用至少2种,最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物);任何二线治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的PI/r加用一种未曾使用过的药物类型或一种NNRTI。新方案的治疗目标与初始治疗相同。

母婴传播阻断

抗反转录病毒药物干预

所有感染HIV的孕妇不论其CD4T淋巴细胞计数多少或临床分期如何,均应终身维持治疗。

推荐方案:AZT3TCLPV/r,如果孕妇出现Hb90g/L,或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L,可使用TDF替换AZT

替换方案:TDF/AZT3TCNVP(NVP只可以用于CD4T淋巴细胞<250/μL的女性)TDF3TCEFV(妊娠3个月内禁用EFV,由于EFV对胎儿有潜在的不良风险,育龄妇女在使用期间应避免怀孕)。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女,应选用不含EFV的其他抗病毒治疗方案。

艾滋病感染母亲所生儿童应在出生后尽早(612h)开始服用抗病毒药物,常规给予AZTNVP,至生后46周,对于孕期抗病毒治疗不满4周或产时发现感染的孕产妇所生儿童服用抗病毒药物延长至生后612周,具体详见"预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案"

安全助产

对于已确定HIV感染的孕妇,主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估,由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇,应给予安全的人工终止妊娠服务,应尽早手术,以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇,应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询,并采取相应的干预措施。

应当为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询,告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用,帮助其及早确定分娩医院,尽早到医院待产。医疗保健机构应当为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务,尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作,减少在分娩过程中HIV传播的概率。

产后喂养指导

应当对HIV感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养,避免母乳喂养,杜绝混合喂养。医务人员应当与HIV感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养,并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询,指导其坚持正确的纯母乳喂养,且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗,喂养时间最好不超过6个月。

同时,应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测服务(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。