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艾滋病病人常见并发症的治疗
时间:2013-11-23 19:36来源:红丝带阅读:5299 次
艾滋病病人常见并发症的治疗
艾滋病病人由于机体免疫力的下降,容易合并各种机会性感染和恶性肿瘤,机会性病原体可以多部位,多系统侵犯,因此临床表现多种多样。下面就艾滋病病人常见的并发症,主要参照近期国内外关于艾滋病机会性感染的诊治指南,从常见并发症的临床表现以及治疗原则进行阐述。由于每个病人有其个体差异性,因此在临床诊治过程中,尚需要根据病人的具体临床情况进行具体的,有针对性地分析,在此所作的指导是想让大家掌握艾滋病常见并发症诊治的原则,希望能对大家有一定的帮助。

1. 艾滋病病人常见的呼吸系统机会性感染有哪些?
艾滋病病人常见的呼吸系统机会性感染包括肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎、肺结核、巨细胞病毒性肺炎以及其他真菌性肺炎。
1) 肺孢子菌肺炎的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:肺孢子菌肺炎是艾滋病指征性疾病,往往发生于CD4<200/μl的艾滋病病人,是引起病人呼吸衰竭的主要原因之一。典型三联征包括:干咳少痰,低热,逐渐加重的运动性呼吸困难,呼吸困难表现在气不够用,一活动就会有气上不来的感觉,查体口唇,甲床发紫,胸部听诊呼吸音粗,干湿性罗音不明显,病人往往临床症状重而体征轻,单纯予以吸氧不能缓解,本病呈现亚急性过程,起病相对缓慢,病程往往在2周以上,通常经过外院给予的抗生素甚至广谱的抗生素治疗无效,胸片或胸部C T示间质性肺炎改变,即毛玻璃样高密度阴影,动脉血气分析示低氧血症,血乳酸脱氢酶往往升高,如果不合并其他感染,C反应蛋白正常。可以通过诱导深部痰或支气管镜检查行支气管肺
泡灌洗液进一步查找肺孢子菌,通过六胺银染色或姬姆萨染色阳性等进行病原学确诊。
治疗:急性期治疗需要21天,药物选用复方新诺明。轻症的病例服用的剂量是每次3片,一日3次,严重的病例可以予以静脉注射治疗,临床上病情的加重可能与肺孢子菌在肺泡内的大量充斥有关,这种情况下应予每日2次20~40m g的泼尼松与肺孢子菌肺炎的病原体治疗同时进行,疗程5~10天。死亡风险与病人病情的严重情况及病人是否需要气管插管进行呼吸支持有关,初步治疗1周后,最初的治疗应重新评估,以排除如巨细胞病毒(CMV)等的合并感染。
2) 细菌性肺炎的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:典型病人急性起病,发热,通常是高热,伴有咳嗽,咳痰,痰量较多,可为白粘痰,或黄白痰等,出现胸膜炎时可有呼吸痛,双肺听诊可闻及湿罗音。血常规示白细胞及中性粒细胞数升高,C反应蛋白显著升高,乳酸脱氢酶通常正常,胸部X检查可见斑片渗出影,痰涂片,痰培养以及体温超过38.5摄氏度时行血培养进行进一步病原学诊断。
治疗:充分补液,退热以物理降温为主,适当予以止咳祛痰药对症治疗,,关键是进行病原体的治疗,在痰培养及血培养结果出来之前可以进行经验性抗感染治疗,对于社区获得性肺炎可以选择青霉素或半合成青霉素类,大环内酯类,喹诺酮类,头孢二代或三代抗生素,如果病人持续发热,最迟在72小时后必须重新考虑治疗,在分离到病原菌后采取针对性治疗;对于医院获得性肺炎的治疗应当依赖于当地的耐药类型和院内微生物专家的意见。
3)肺结核的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:对于C D4细胞计数>200/μ l的H I V感染病人,肺结核的临床表现与H I V抗体阴性的肺结核病人表现相同,有结核中毒症状,如发热,乏力,盗汗,消瘦等,咳嗽和咯血十分频繁,胸片示上叶肺浸润(伴或不伴有空洞),伴纵膈淋巴结肿大等,随着免疫缺陷的进展,非典型肺部表现或结核性胸膜炎更常见,进入艾滋病期,支气管肺结核的表现不突出,即咳嗽,咯血少见,而以分支杆菌血症和淋巴结侵犯多见,以血播型肺结核或播散性结核常见。痰抗酸染色涂片,痰结核培养,淋巴结穿刺活检以及支气管镜检查行肺泡灌洗液结核培养,血结核培养等利于进行病原学诊断。
治疗:初治病人应用标准四联的一线抗结核药物,即异烟肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,4联药联合治疗2个月后改为异烟肼和利福平2联药物的巩固治疗,一般疗程6个月,但对于艾滋病病人,空洞型肺结核病人,治疗要延长到7个月或更长,注意监测抗结核药物的毒副作用。
4)巨细胞病毒肺炎的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:与病毒性肺炎的临床表现相似,对于艾滋病病人,常常伴有全身的巨细胞病毒(C M V)感染,临床表现为发热,咳嗽,不适,呼吸困难,活动力下降,缺氧和呼吸衰竭,肺部听诊多无明显体征,胸片和胸部C T常见两肺毛玻璃样、粟粒样或结节样改变,可以通过检查血CM V-D N A,C M V-pp65抗原以及支气管镜检查肺泡灌洗液或肺组织病理及免疫组化检查进行确诊。往往不易和肺孢子菌肺炎鉴别,因此在实验室检查方面进行病原体检查利于鉴别明确。
治疗:主要是针对病原的治疗,即抗C M V的治疗,分为强化期和维持期两个阶段,一般强化期阶段治疗疗程3周,治疗剂量为更昔洛韦5m g/k g/次,一日2次,或膦甲酸钠90m g/k g/次,一日2次,3周后改为维持期阶段的治疗,上述药物的治疗剂量减半。同时予以吸氧对症治疗。
5)其他真菌性肺炎的临床表现有哪些?如何治疗?
主要的深部真菌病有念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛酶菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等,其中以白色念珠菌最常见,致病力最强。此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题,特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时,应考虑该病。曲霉菌在自然界广泛存在,是继念珠菌后第二位的人类机会性真菌感染。
临床表现:白色念珠菌性肺炎具有支气管肺炎的各种症状和体征,起病缓慢,多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧,可有发热,咳嗽剧烈,痰为无色胶冻样,偶带血丝。肺部听诊可有中小水泡音,若误诊而盲目加大抗生素治疗,往往使病情更加严重,但停用抗生素后常可自愈。常同时有其他念珠菌感染的病灶,如鹅口疮为最多见,个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。 X线胸片:大片状阴影,多见肺底和中部,个别为粟粒状阴影,但在短期内可有变化。血常规示白细胞减少。痰涂片可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝,临床症状轻而肺部X线征象严重;使用抗生素,病情恶化;用抗真菌药物治疗显效。
治疗:发现本病后,停止使用广谱抗生素,免疫抑制剂等,加强护理和营养,同时予以抗真菌治疗,可选择氟康唑注射液,400mg,qd;5-氟胞嘧啶,100mg/kg日,分3~4次口服或加入液体内静脉输入;两性霉素B,0.6~1m g/k g.日等。注意监测药物的毒副作用。


2.艾滋病病人常见的消化系统机会性感染有哪些?
艾滋病病人常见的消化系统机会性感染包括口腔念珠菌感染,念珠菌性食道炎,肠道真菌感染,巨细胞病毒食道炎、胃炎、肠炎,隐孢子虫病。
1)口腔念珠菌感染的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:味觉紊乱并且有时舌有烧灼感,颊粘膜、扁桃腺和舌上有易刮落的白膜可确定诊断,单独累及舌者很罕见,偶尔可能有萎缩性念珠菌病,仅以粘膜红斑为表现。
治疗:口服氟康唑100mg,qd治疗一周即可。
2)念珠菌性食道炎的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:常有吞咽困难(饮水尚可,但是不能咽下食物)和胸骨后疼痛,有些人诉有恶心,极少有呕吐。由于吞咽困难和吞咽时疼痛,病人食欲下降,甚至不能进食。可出现严重的消耗表现,有时还可发生上消化道出血。食管内镜检查可见覆盖食管黏膜层厚厚的假膜,并可见到不规则的溃疡。食管钡餐可见食管上、下端运动不协调,有时可见到小的浅表充盈缺损,如黏膜水肿、炎症加重则有结节溃疡及假膜形成。
治疗:口服氟康唑第一天剂量加倍,2 0 0 m g , qd ,以后100mg,qd治疗两周即可。对于第二次治疗失败的,可以应用伊曲康唑治疗,100mg,bid,注意监测不良反应。
3) 肠道真菌感染的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:消化道是真菌侵入体内的主要途径,对健康和生命都有较大的威胁。过去本病甚为少见,近年来由于广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药、放射治疗等广泛的应用,艾滋病病人免疫力下降等,肠道真菌感染的疾病也日趋增多。肠道真菌感染的发生率为1.6%,病原包括念珠菌和曲霉菌。在我国引起肠炎的真菌主要有念珠菌、放线菌、毛霉菌、曲霉菌、隐球菌等,其中以白色念珠菌肠炎最为多见。白色念珠菌肠炎主要表现为腹泻。粪便检查到大量菌丝即可确诊,培养以白色念珠菌为多见。
治疗:口服或静脉使用氟康唑(100~200m g,q d)或伊曲康唑(100mg,bid)14~21 天疗效最佳,也可使用伏立康唑或卡泊芬净。
4)巨细胞病毒食道炎,胃炎,肠炎的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:巨细胞病毒食道炎、胃炎的临床表现以吞咽疼痛及胃痛为主,胃镜检查示食道,胃部多发性较深溃疡,被覆黄白苔,通过病理组织检查找到巨细胞病毒包涵体及C M V的免疫组化阳性可以确诊。
巨细胞病毒性肠炎主要表现为腹泻,以血水样便为主,伴腹痛,结肠镜检查可见结肠多发性较深的溃疡,通过病理组织检查找到巨细胞病毒包涵体及CMV的免疫组化阳性可以确诊。
治疗主要是针对病原的治疗,药物及剂量同CMV性肺炎。
5)隐孢子虫病的临床表现有哪些?如何治疗?
临床表现:隐孢子虫病是一种通过粪口途径传播的肠道寄生虫病,主要由微小孢子虫引起,主要传染源是动物,污染的水和食物,潜伏期大约10天,对于健康宿主及C D4>200/μ L的H I V感染病人,腹泻大多在数日内缓解,对于艾滋病病人,通常为慢性水样腹泻,以致因水电解质丢失和脱水而导致死亡。每天20次大便,里急后重常见,伴恶心,呕吐,通常没有发热,偶尔累及胆道引起胆管酶升高,也可能发生急性胰腺炎。
治疗:目前无特异性治疗,免疫功能好时,腹泻为自限性,因而在免疫功能差时应进行HAART治疗以提高免疫力,同时可以予以易蒙停或其他止泻药物对症处理,充分补液纠正水电解紊乱十分重要。